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Victor Horsley的早期癫痫手术与古代环钻术

03-26 08:52 天辉-健康频道

VictorHorsley是现代脑外科的创始人之一,1857年出生于伦敦。1874年,Horsley进入伦敦大学深造,1875年进入大学院(伦敦大学的分部)医学院学习,师从著名的生理学家BurdonSanderson和EdwardSchafer,他们把动物实验作为提高现代医学的最好方式。Horsley1881年获得医学学士学位以及外科学士学位金质奖章,毕业后受聘于大学院医院(UniversityCollegeHospital)和布朗研究中心(BrownInstitution),其中布朗研究中心主要针对兽医学的研究。1886年,出于对Horsley所取得的成就的肯定,国家医院(NationalHospital)特聘他为治疗麻痹和癫痫的外科医生。

Horsley曾对猴脑皮质功能进行定位,并且首先引入了“所谓的运动皮质(so-calledmotorcortex)”这一术语。这是他的一个很重要的成果,因为他认为这一区域也有躯体感觉功能。Horsley一生最重要的外科成就包括部分切除脑皮质以治疗癫痫,脊髓髓外肿瘤切除,神经切断术治疗面神经痛,狭颅症的手术治疗,不随意性运动失调的手术治疗,脑皮质下肿瘤的手术治疗以及同RHClarke共同研制立体定向架进行脑皮质下手术。Horsley赋予了脑外科的现代观念,他在很多方面的研究是基于实验室的动物实验、皮质的定位以及无菌术的发展。

1癫痫手术

通过切除部分病变的脑皮质来治疗癫痫是Horsley大胆的尝试,这也是使他产生研究颅骨钻孔技术的原因。环钻术作为治疗抽搐,尤其是头部外伤性抽搐的方法在古希腊和古罗马时期就已经被外科医生所采用。在欧洲文艺复兴时期,开颅手术作为治疗癫痫(尤其是外伤性癫痫)的方法一直被延续下来。但在那个时代,这种手术的目的只是为了除去破损的颅骨,或释放淤积的液体和“邪”气,并没有尝试着去切除脑组织。

1828年,肯塔基州的Dudley医生在外伤性癫痫患者身上成功地施行了环钻术。在他的报告中,他描述了5例病人,都曾经有过头部的外伤,颅内有积血或积液。但对于没有头部体征的患者,Dudley是不敢冒险手术的,因为无法判断病灶的部位。在同一时代的欧洲,多数医院都不支持行环钻术,尤其是“深部”的病变。原因有很多,比如麻醉不过关,危险大;无法进行脑皮质定位;感染的风险太大等等。而且当时的人们还不知道癫痫是一种脑皮质异常引起的疾病,所以没有人尝试着去切除脑表面病变组织。

1886年5月25日,Horsley第一次开始对他的3例癫痫患者进行手术治疗。作为Horsley在国家医院的外科同事,JHJackson、DFerrier、TBuzzard和CBeevor对他的初次尝试给予了帮助。与以往的癫痫手术不同,Horsley的重点在于切除病变的脑组织,手术基础是基于Jackson提出的癫痫是由异常脑皮质引起的疾病的理论,以及Horsley通过对灵长类动物实验所了解的运动皮质的定位知识。另外,麻醉技术的提高以及石炭酸对预防感染的作用也是这一手术得以成功进行的条件之一。

Horsley的第一例手术患者是一名22岁的苏格兰男子,他是Jackson和Ferrie的病人。在15年前曾经有过凹陷性颅骨骨折,随后出现了Jacksonian癫痫。癫痫持续状态严重地影响了患者的生活。Horsle发现患者的额上回有一个血管样疤痕,切除疤痕以及周围的部分脑皮质后,患者的抽搐症状得以控制虽然Horsley第三例病人也有过头部的外伤,但第二例手术的患者更值得关注。这例患者在经过症状和体征的定位后,在硬膜下发现了一个结核瘤,他也是一名Jacksonian癫痫患者,发作是从左拇指和食指开始。Jackson原来怀疑他患有肿瘤。Horsley曾经和Schafer以及Beevor一起实验,通过刺激猴的脑皮质而引发了拇指和食指的抽动。这种经验使他能准确地判断出钻孔的部位。这名癫痫患者在手术后也痊愈了。

Horsley在1886年的一次英国医学协会的会议上公布了这3例里程碑式的手术结果,反响剧烈。这项新手术的成功不仅对癫痫的治疗意义重大,得以扩展开来,且对其它疾病的治疗也有重大的指导意义。正如Horsley指出,它使现代脑外科手术开始以精确的脑组织定位和Listerian无菌原则为基础了。当然,这项手术的成功离不开他对从法国发掘的古代钻孔颅骨的研究。2Horsley和新石器时代的环钻术

Horsley喜欢历史、文物挖掘、探险、考古学和摄影。在他研究灵长类动物的运动皮质,并开始在Jacksonian癫痫患者身上进行手术时,他对收藏在巴黎人类学博物馆Broca厅中的法国新石器时代的头盖骨进行检查和拍照。Broca于1880年逝世,他死后这些标本被Duval和Topinard博士保管,他们帮助并允许Horsley对这些颅骨拍照研究。Broca收集了将近60块钻孔颅骨标本,其中有10块头盖骨相当完整。

1887年,Horsley扩展了Broca的同事Prunière[6]在10年前提出的关于环钻术与头部外伤关系的论点,他们都认为这些新石器时代的颅骨钻孔并不是随意做出来的。可以看出这些钻孔不仅特意避免了前额和面部(这一点Broca也曾注意到),而且钻孔似乎总集中在头部的顶点,在“所谓的运动区”上方。Horsley用一块颅骨画上所有钻孔的部位的轮廓后,他脑中的迷团揭开了:将所有的钻孔颅骨的骨窗部位对比后就可以发现,开口更多是位于代表运动区域的脑组织上方,而且这个区域的脑组织常是一种特殊类型抽搐的来源部位,就是现在所知的Jackso-nian癫痫,这种癫痫多半是由颅骨及脑组织外伤引起。另外,Horsley还向医学界提出,Jacksonian癫痫发作也最容易对这个区域造成损害,有经验的外科医生可以通过切除病变部分的脑组织而有效地治疗运动性癫痫。

有了第一手的经验资料,Horsley知道在这个区域的颅骨凹陷性骨折可以引起明显的皮肤疼痛,也可能导致癫痫发作。这些发现为Horsley理论的进一步形成提供了依据。另外,病理证实大多数经过手术的患者都存活下来了,所以他认为原始的外科医生最初可能将引起疼痛的疤痕切除以减轻疼痛,并将破碎的颅骨以及周围损伤的脑组织一并切除。但这种手术实施后不知何故可以消除或明显减少癫痫发作,这常常是缠绕患者的痛苦之一。意外结果则必然导致这种手术被广泛地采用。所不同的是,手术逐渐在抽搐的治疗中运用更频繁,与疼痛治疗的关系却逐渐减少了。

那些手术中移除的颅骨碎片(有些是在人死后从开口边缘移除的骨碎片)到底做什么用了呢?Broca认为这些颅骨碎片可能被当作辟邪用的护身符,并用来祈祷好运。因为有的颅骨碎片被磨圆了,而且还穿了孔。Horsley支持这种观点,他认为新石器时代的部落人类认为这种骨头拥有财富和超自然的力量,可以给他们带来好运。通过Paget写的传记可以知道,Horsley通过口头形式向皇家学会、大不列颠及爱尔兰人类学学会以及伦敦的哈佛协会表述了自己的运动皮质理论。对于这三次报告,大不列颠及爱尔兰人类学杂志1888年对其内容及相关讨论进行了详尽地摘录。而英国医学杂志只做了很简单的描述。关于这个主题,Horsley尽管没有发表一份完整的论文,但他的报告仍然具有很大影响。

人类学家们对Horsley的外科理论持怀疑态度,许多人认为Horsley根本不了解原始人的思想。Buckland指出Broca不能在颅骨上发现任何凹陷骨折或者外伤的痕迹,从而使他忽略了这种手术是为了治疗伴或不伴癫痫的外伤而设计的。她于是对Broca所认为的,原始人做这种手术是为了放出引起抽搐或其它疾病的颅内邪恶的精灵的观点持怀疑态度。ETLeith教授则认为新石器时代环钻术是在活人身上实施的说法论据还不充分。另外Horsley不应该回避“原始人心理学”以及精神财富的问题,这种手术很可能是被原始人用来驱除占据病人身体的魔鬼的方法,尤其是癫痫患者。Galton认为“这只是原始人进行一种失控的、野蛮的、愚钝的行为,这种行为伴随的是幻想和迷信而不是经验”,而且他们不可能有这么高的智慧。

进入20世纪后,也有学者对钻孔的部位是否真的如Horsley所认为在运动区皮质上方颅骨的顶端的观点产生怀疑。但不管怎样说,Horsley是最早得出“所谓的运动皮质”要比传统的区域小的学者之一,而且认为这个区域可能并不只包括顶叶。他发现灵长类的中央后回在光电流的刺激下仅引起轻微的运动。于是他渐渐认为相对于中央后回来说,中央前回才是更重要的运动区。但CSherrington和Grün-baum(后来认为是Leyton)的工作才真正建立了被现代医学承认的运动区域范围。他们的研究逐渐使人们认识到,运动区域不像Horsley1886年所认为的向后方延伸的那么远,这也是Horsley当时提出的环钻术起源于治疗运动性癫痫的理论基础。

Horsley另外的一个论点是,环钻术的使用最开始的原因是治疗头部的外伤。这一点比较容易被人们接受。但它的理论依据是来自南美洲的秘鲁人钻孔颅骨标本。Moodie发现秘鲁的颅骨中男女比例将近4:1,几乎一半的颅骨发现有额部的破坏,而且骨窗孔多见于左侧。这些统计学资料显示,这些古代人多是由于被右手利的敌人击伤头部,如石头或棍棒,然后行钻孔术治疗创伤,而钻孔的颅骨也的确多见于古代秘鲁战争频繁的地带。3结束语

科学家们常常将Horsley经验主义的钻孔理论与Broca选择的人类学-医学途径相比较。Broca还曾经尝试将年轻患者的癫痫发作与超自然事件联系在一起,但他们的理论都没有经得起时间的考验。对于Broca,他的理论的最大绊脚石是他缺乏坚实的证据来证实为什么年轻人总是被实施这种手术。如果排除年龄的因素,他的理论倒还似乎有些道理。对于Horsley,正如前面讨论的,他认为颅骨钻孔总位于运动区上方的理论也存在问题。如果没有这种特征,他的外伤理论同样说得通。

在20世纪,人们发现了一些支持他们理论的间接证据,就是发现一些部落中确实有实施环钻术的行为。一些在20世纪流失的人类学文献中也有证据证明环钻术被独立地用于非医学领域,如宗教、魔术或文化方面。基于这些人类学资料,似乎Horsley和Broca的理论都是正确的,即在遥远的过去,环钻术可以是因为神经学上的原因而实施的。

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