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康复医学如何帮患者走好痊愈“最后一公里”(附技术解读)

01-15 09:55 天辉-健康频道

临床医学能帮助患者消除病痛,但疾病造成的伤害和后遗症可能长时间影响患者生活,成为患者从疾病重返健康生活的“最后一公里”。脑血管疾病可能导致昏迷、痴呆、焦虑抑郁、吞咽困难、偏瘫等多种功能障碍,使得这“最后一公里”变得漫长而坎坷。康复医学的作用便是化坎坷为坦途,助力患者早日回归幸福人生。

笔者所在的复旦大学附属华山医院康复医学科秉承“精准康复”的理念,针对每位患者功能障碍制定个性化的康复方案,通过精准评定,实现精准治疗。下面来分享几个医师、治疗师在工作中遇到的病例,帮助大家更好地理解我们的工作。

康复医学科医师在为脑卒中患者进行神经调控康复治疗。(刘加鹏摄)

助脑卒中患者改善吞咽功能

林老爷子在休息时突然出现手脚动不了、喝水就呛的现象,头颅MRI检查发现延髓及右侧小脑急性脑梗死。他在当地医院接受治疗后,手脚能动了,但是吃东西时仍呛咳,只能靠鼻胃管来保证营养。在相关评定中,他的吞咽障碍属于严重情况,在吞咽造影检查中发现显性误吸及环咽肌失弛缓等问题,吞咽有效性和安全性均存在问题,不能安全地经口进食营养品和水,只能靠鼻饲管进食流质食物。

根据结果,医师制定了康复治疗方案。首先对林老爷子进行了声门上吞咽和用力吞咽训练,通过关闭气道、清除残留在声带的食物,提高吞咽的安全性及有效性;随后采取了门德尔松吞咽训练来增加环咽肌开放的时长与宽度,以及导管球囊扩张术,让林老爷子主动吞咽球囊,对吞咽相关的肌肉作抗阻训练并产生压力刺激,刺激脑干内其他不同功能的运动神经元,诱发吞咽功能重组。再采用经颅磁刺激技术(TMS),直接刺激控制吞咽的皮质中枢,来促进吞咽功能恢复,对吞咽皮层进行兴奋性刺激,增进吞咽功能的协调性。

经过4周的康复治疗,林老爷子的吞咽功能评分明显提高,已经可以独立进食常规食物。在医护技的共同努力下,他成功拔除了鼻饲管,顺利出院。重新拥有享用美食的快乐,林老爷子非常高兴。

吞咽障碍在脑卒中后发病率很高,容易引发吸入性肺炎等并发症。同时,长期留置鼻胃管会大大降低患者的生活质量。当前最好的吞咽障碍治疗方法,便是在对吞咽功能进行精准评定的基础上,精准地选择进食食物的性状和数量,在专业治疗师的指导下进行科学有效的吞咽训练,同时予以吞咽电刺激、经颅磁刺激、口腔冰刺激等一系列治疗手段,在医师的评估、指导下帮助患者尽快拔掉胃管,实现安全有效的自主经口进食。

言语功能训练也要个性化

刘先生是一名39岁的职场精英,工作之余喜欢与朋友相约在绿茵场上驰骋。然而在一次比赛前,刚刚做好热身运动的他却突然倒下,意识不清,原来是脑出血。经过抢救,他意识转清,但是不能正常说话,只会发出刻板言语,对别人说的话听不明白,步行也需要借助轮椅。

入院时刘先生情绪比较低落,不愿接受治疗。在康复医学科特有的团队讨论上,医师组、评定组、物理治疗师(PT)组、作业治疗师(OT)组、言语治疗师(ST)组、神经调控组、护理组进行团队讨论,结合患者家属意见,制定出精准的康复治疗方案,同时采用药物治疗改善情绪,配合经颅磁刺激治疗,促进神经环路修复。治疗师经过讨论,决定从患者感兴趣的美食、球赛入手,打开患者的心扉,增加治疗积极性。

经过半年的康复,刘先生在从最初“听不懂”“说不出”的完全性失语,进步到可以完成日常生活中大部分的简单交流;从最初的需要坐轮椅,变成了可以自己独立走路;从入院时的日常生活需要两三个人帮助,达到了日常生活基本自理,顺利出院回家。

失语症患者的康复通常较为缓慢,重在神经环路的修复。经颅磁刺激技术是当前可应用于失语症康复的一项有潜力的新技术,但要根据患者的不同情况,制定个体化的精准治疗方案,方能发挥最大作用。同时,精准评估患者的失语类型,予以相应的、个性化的言语训练也非常重要。同时要注重充分调动患者的积极性,尽可能发挥残存语言功能,进行交流。

精准康复帮患者重拾信心

王先生今年7月不幸发生脑出血,留下了左侧偏瘫后遗症。他前来就诊的原因是左侧肩膀在活动时明显疼痛,在肩关节内旋的时候疼痛尤为剧烈,疼痛评分达到8分。由于日常生活和康复训练时经常要做肩关节内旋的动作,疼痛严重影响王先生的日常生活,也对康复训练不利。他觉得自己康复无望,情绪也开始消沉。

根据王先生的病史、体征和肩部磁共振,提示冈上肌腱和肩胛下肌腱损伤、肱二头肌长头肌腱炎,医师分析他的肩痛原因是肩袖损伤,考虑给予局部封闭治疗以缓解疼痛。进行局部封闭治疗时,要精准注射才能得到良好的效果。经过超声检查,发现王先生肱二头肌长头肌腱处积液明显,冈上肌肌腱厚度增加,肩峰下-三角肌下滑囊有泪滴征。根据检查结果,确定注射点为肱二头肌长头肌腱和肩峰下滑囊。由于注射精准,王先生的肩痛在治疗后马上得到明显缓解。他重拾信心,继续踏上康复之路。

卒中后肩痛是脑卒中后常见的并发症,由于发病机制复杂,常规止痛药效果不明显,给患者带来困扰。对于肩袖损伤导致的肩痛,常采用局部封闭注射治疗,但治疗效果与注射准确性关系密切。如今,在肌骨超声引导下,精准评定和精准治疗得以实现,可见在传统治疗技术的基础上精益求精十分重要。

(文/复旦大学附属华山医院康复医学科主任,复旦大学上海医学院康复与运动医学系主任吴毅)

编辑制作:王宁

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